La vaccination

La vaccination est un procédé consistant à introduire un agent extérieur (le vaccin) dans un organisme vivant afin de créer une réaction immunitaire positive contre une maladie infectieuse. Le principe actif d’un vaccin est un antigène destiné à stimuler les défenses naturelles de l'organisme (le système immunitaire). Il existe quatre types de vaccins selon leur préparation : agents infectieux inactivés, agents vivants atténués, sous-unités d’agents infectieux ou toxines inactivées.

Histoire de la vaccination

Dès le XIe siècle, les Chinois pratiquaient la variolisation : il s'agissait d’inoculer une forme qu’on espérait peu virulente de la variole en mettant en contact la personne à immuniser avec le contenu de la substance suppurant des vésicules d'un malade. Le résultat restait cependant aléatoire et risqué, le taux de mortalité pouvait atteindre 1 ou 2 %. La pratique s’est progressivement diffusée le long de la route de la soie. Elle a été importée depuis Constantinople en occident au début du XVIIIe siècle. En 1760, Daniel Bernoulli démontra que, malgré les risques, la généralisation de cette pratique permettrait de gagner un peu plus de trois ans d’espérance de vie à la naissance.
Lui-même très favorable à la variolisation, le médecin anglais Edward Jenner entend parler d'une croyance populaire selon laquelle attraper la variole des vaches préserverait de la forme humaine. Le 14 mai 1796, il inocula à un enfant du pus prélevé sur la main d'une fermière infectée par la vaccine, ou variole des vaches, qui était présente sur les pis de la vache. Trois mois plus tard, il inocula la variole à l'enfant qui s'est révélé immunisé. Cette pratique s'est répandue progressivement dans toute l'Europe. Le mot vaccination vient du latin vacca qui signifie vache.
Le principe d'action de la vaccination a été expliqué par Louis Pasteur et ses collaborateurs Roux et Duclaux, suite aux travaux de Robert Koch mettant en relation les microbes et les maladies. Cette découverte lui permit d'améliorer la technique. Sa première vaccination fut la vaccination d'un troupeau de moutons contre le choléra le 5 mai 1881. La première vaccination humaine (hormis la vaccination au sens originel de Jenner) fut celle d'un enfant contre la rage le 6 juin 1885.

Principe de la vaccination

Le but principal des vaccins est d'induire la production par l'organisme d'anticorps, agents biologiques naturels ciblés à la défense du corps vis-à-vis d'éléments pathogènes identifiés. Un vaccin est donc spécifique à une maladie mais pas à une autre. Cette production d'anticorps diminue progressivement dans un délai plus ou moins long, fixant ainsi la durée d'efficacité du vaccin. Elle est mesurable et cette mesure peut être utilisée dans certains cas pour savoir si le sujet est vacciné efficacement (vaccin anti-hépatite B et anti-tétanos en particulier).Les anticorps sont produit par des lymphocytes B se différentiant en plasmocytes. Le nombre de lymphocytes B mémoire, non secrétant mais qui réagissent spécifiquement à la présentation d'un antigène, ne semble, lui, ne pas varier au cours du temps.Cependant certains vaccins ne provoquent pas la formation d'anticorps mais mettent en jeu une réaction de protection dite cellulaire, c'est le cas du BCG ("Bacille de Calmette et Guérin", vaccin anti-tuberculeux).
Les défenses immunitaires ainsi « stimulées » par le vaccin préviennent une attaque de l'agent pathogène pendant une durée pouvant varier d'un vaccin à l'autre. Ceci évite le développement d'une maladie infectieuse au niveau de l'individu et, dans le cas d'une maladie contagieuse et d'une vaccination en masse, au niveau d'une population.
Idéalement, les vaccins ne doivent être inoculés qu'aux personnes en bonne santé car des effets secondaires plus ou moins sévères peuvent être observés avec une fréquence variable. Ils peuvent être administrés cependant à des personnes porteurs de maladies chroniques qui sont particulièrement sensibles à certaines infections (cas de la vaccination antigrippale des patients porteurs d'affections respiratoires).

Types de vaccins

Les vaccins sont habituellement inoculés par injection, mais ils peuvent l'être par voie orale (ce qui a permis de presque élminer la rage de l'Europe des 12 par des appâts vaccinants contre la rage distribués aux renards dans la nature) et des essais de vaccins par spray nasal sont en cours d'essai (ex: vaccin antigrippal NasVax en Israël).

La matière vaccinale elle-même est classée selon sa nature en quatre catégories :

Vaccins issus d’agents infectieux inactivés

Une fois les agents infectieux identifiés et isolés, ils sont multipliés en grand nombre avant d’être inactivés (tués) chimiquement (par exemple, au formaldéhyde) ou par la chaleur. De cette façon des vaccins sont produits par exemple contre la grippe, le choléra, la peste ou l’hépatite A.

Vaccins issus d’agents vivants atténués

Les agents infectieux sont multipliés en laboratoire jusqu’à ce qu’ils perdent naturellement ou artificiellement, par mutation, leur caractère pathogène. Les souches obtenues sont alors incapables de développer entièrement la maladie qu’elles causaient auparavant, mais conservent cependant leurs antigènes et leurs capacités à induire des réponses immunitaires. Ce genre de vaccin est généralement plus efficace et son effet plus durable que celui qui est composé d’agents infectieux inactivés. Mais comme il est constitué de micro-organismes dont la viabilité doit être maintenue pour être efficace, sa conservation est aussi plus difficile. Comme exemples de ce type de vaccin, on peut citer les vaccins contre la fièvre jaune, la varicelle, la rubéole, les oreillons, la rougeole, la tuberculose, les gastroentérites à Rotavirus.

Vaccins constitués de sous-unités d’agents infectieux

Ces vaccins, au lieu de contenir l’intégralité des agents infectieux, ne comportent que les constituants de ceux-ci nécessaires à l'obtention des réponses immunitaires. Par exemple, des vaccins contre les virus de l’hépatite B ou contre les papillomavirus ne sont ainsi constitués que de protéines qui se trouvent naturellement à la surface de ces virus. On peut également citer le vaccin contre la coqueluche, maladie infectieuse due à une bactérie, Bordetella pertussis. Généralement, des levures modifiées par génie génétique, afin qu'elles produisent en grandes quantités les protéines d'intérêt, sont utilisées dans la fabrication de ces vaccins.

Vaccins constitués de toxines inactivées

Lorsque les symptômes les plus graves de la maladie sont dus à la production de toxines par l’agent infectieux, il est possible de produire des vaccins uniquement à partir de ces toxines en les inactivant chimiquement ou par la chaleur (une toxine ainsi rendue inoffensive est alors fréquemment appelée un « toxoïde » ou plus généralement une « anatoxine »). Le tétanos ou la diphtérie sont deux exemples de maladies dont les symptômes sont dus à des toxines et contre lesquelles on produit des vaccins de cette façon.
Divers additifs peuvent renforcer la réaction immunitaire.

Vaccination préventive

La vaccination préventive est une forme de vaccination visant à stimuler les défenses naturelles de façon à prévenir l'apparition d'une maladie. Elle ne cesse de voir son domaine s'élargir.Diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, méningite due au germe Haemophilus influenzae de sérotype b, hépatite B, grippe, BCG[3] (contre la tuberculose), rougeole, rubéole, oreillons et, pour les nourrissons en collectivités (à cause de son coût élevé), pneumocoque. Le nombre de maladies que l'on cherche à prévenir dès le plus jeune âge en France n'a cessé de s'allonger et il faudra sans doute dans les prochaines années en introduire d'autres, ce qui impose de le simplifier par exemple en utilisant des vaccins « multivalents » (c'est-à-dire, efficace contre diverses maladies en même temps) pour éviter des retards et des abandons.La vaccination à large échelle permet de réduire de façon importante l'incidence de la maladie chez la population vaccinée, mais aussi (si la transmission de celle-ci est uniquement inter-humaine) chez celle qui ne l'est pas, le réservoir humain du germe devenant très réduit. L'éradication de la poliomyélite de type 2 en 1999 est attribuée aux campagnes de vaccinations.En revanche, contrairement à une idée répandue, le rôle des vaccinations dans l'éradication de la variole en 1980 serait mineur d'après un rapport émanant de l'OMS[5]. Il semblerait en effet qu'une stratégie de surveillance et d'endiguement mise en place au début des années 1970 ait été plus fructueuse dans l'éradication de cette maladie.

Vaccination thérapeutique

Aussi appelée immunothérapie active, cette technique consiste à stimuler le système immunitaire de l'organisme pour favoriser la production d'anticorps. Il ne s'agit donc plus de prévenir l'apparition d'une maladie mais d'aider l'organisme des personnes déjà infectées à lutter contre la maladie en restaurant ses défenses immunitaires. Contrairement à une idée reçue, la vaccination contre la rage n'est pas thérapeutique. En fait, en pré-exposition (chez les personnes susceptibles d'être atteintes du fait de leur activité professionnelle par exemple) il s'agit d'une vaccination habituelle (injection de l'antigène qui va stimuler la fabrication de défenses spécifiques). En post-exposition, c'est-à-dire après une morsure par un animal susceptible d'être enragé, il s'agit d'une immunisation passive et active. Passive parce qu'il y a injection d'immunoglobulines (anticorps) spécifiques contre la rage et, au même moment, injection du vaccin antirabique. Contrairement au SIDA ou au cancer, la vaccination anti-rabique n'est largement plus au stade expérimental.
Ces techniques sont encore au stade expérimental. On espère qu'elles pourront aider à lutter contre des maladies comme le sida et le cancer.

Vaccins obligatoires

En Europe

Vaccins obligatoires en Europe :

Allemagne : aucune
Belgique : poliomyélite
Danemark : aucune
Espagne : aucune (vaccinations demandées à l'inscription dans un établissement scolaire, mais sans obligation légale)
Finlande : aucune
Royaume-Uni : aucune
Irlande : aucune
Islande : aucune
Italie : diphtérie, hépatite B, polio, exigées pour établissements scolaires
Luxembourg : aucune
Pays-Bas : aucune
Portugal : diphtérie, tétanos pour enfants de 12 à 18 mois
Suède : aucune
Suisse : aucune

En France

Les vaccins obligatoires sont remboursés par la sécurité sociale. Les autorités sanitaires assurent que le rapport bénéfice/risque est suffisamment significatif. L'inobservation des prescriptions vaccinales expose à des sanctions pénales ou administratives, notamment au retrait de l'autorité parentale, à la déscolarisation, au renvoi d'une administration, à une amende ou à une peine privative de liberté. Exemple pour refus de se soumettre, ou de soumettre ceux sur lesquels on exerce l'autorité parentale ou ceux dont on assure la tutelle à l'obligation de vaccination contre la tuberculose l'art. L. 3112-1 du Code de la santé publique prévoit 3 750 euros d'amende et 6 mois de prison. Vouloir contraindre plutôt que convaincre n'est néanmoins pas une méthode qui fait l'unanimité chez les citoyens français puisque des personnes regroupées en association pour ne citer que la Ligue nationale pour la liberté des vaccinations attendent de voir la liberté de tout un chacun pleinement consacrée à hauteur des avancées de la Charte des droits fondamentaux de l'Union européenne qui instaure une clause de conscience. Cette contestation reste cependant marginale, du moins pour la plupart des vaccins.

Il s'agit des vaccins suivants :
DT-Polio : diphtérie, tétanos, poliomyélite
Ces 3 derniers sont en général inoculés en même temps que la vaccination contre la coqueluche et l'Haemophilus influenzae b au sein d'un vaccin pentavalent.
Suite à l'éradication totale de la variole dans le cadre d'un programme mondial de l'OMS, le vaccin contre cette maladie n'est plus requis. Deux souches sont cependant conservées dans des laboratoires américains et russes dans un but de recherche.
La vaccination contre le BCG (bacille Calmette Guérin) : tuberculose) n'est plus obligatoire depuis 2007.
Depuis que l'Assurance maladie prend en charge à 100 % le vaccin contre la grippe chez des personnes ciblées, la mortalité liée à cette maladie a fortement chuté : moins de 230 décès par an (hiver 2004-2005), contre 25 000 en moyenne dans les années 1970.

Autres pays

contre le choléra : « La vaccination contre le choléra n'est plus disponible en France, compte tenu de sa faible efficacité et de l'abandon (justifié) de l'obligation de se vacciner pour la quasi totalité des pays (en tout cas pour du tourisme)».
contre la fièvre jaune : antiamarile
contre la typhoïde.
La vaccination antiamarile est un problème complexe qui ne touche pas seulement les pays étrangers à forte endémicité. Dans certains territoires français d'Outre-Mer (Guyane) cette vaccination reste obligatoire compte tenu du risque élevé de contamination. Certains pays, non-endémiques pour la fièvre jaune, exigent des migrants une vaccination antiamarile à jour. Cela pose le problème de la vaccination des personnes immunodéficientes devant se rendre dans ces régions. La vaccination contre la méningite à méningocoques est fortement conseillée pour les personnes se rendant en Afrique dans les pays dits de la "ceinture méningitique". Elle est obligatoire pour tout pélerin se rendant à La Mecque (vaccination à jour datant de plus de 15 jours et de moins de trois ans).

Le marché des vaccins

Il reste faible par rapport au marché pharmaceutique (1,7 % des dépenses mondiales en médicaments en 2004). Pour le groupe pharmaceutique Sanofi Aventis, numéro 1 européen et numéro 3 mondial de l'industrie pharmaceutique, au chiffre d'affaires consolidé de 25,311 milliards d'euros en 2005 qui détient la plus grosse part du marché mondial des vaccins, la profitabilité du marché reste pour le moins non négligeable.

5 laboratoires se partagent le marché mondial :

Sanofi-Pasteur (25 % du marché),
GlaxoSmithKline (23 %),
Wyeth (13 %),
Merck (11 %),
Chiron (5 %).

Vaccins et santé publique

En 2002, plus de 2 millions d'enfants auraient pu être sauvés dans le monde s'ils avaient été vaccinés (chiffre OMS). Les deux principales maladies qui auraient pu bénéficier d'une vaste campagne de vaccination sont la rougeole et l'hépatite virale B (près de 300 000 décès d'enfants pour chacune d'entre elles).
En France, on estime que les vaccinations ont, depuis 1950, contribué à diviser par 30 ou plus la mortalité due à certaines maladies infectieuses, comme le montre le tableau suivant :
Le rôle de la vaccination est moins clair dans d'autres cas : en regardant bien l'évolution de la régression de la tuberculose depuis le XIXe siècle (fait constaté dans de nombreux pays), on constate objectivement qu'elle a régressé avant la découverte des antituberculeux, ou de la vaccination. Les épidémiologistes l'interprètent essentiellement par l'amélioration des conditions d'hygiène, des conditions nutritionnelles, etc . Sur la base d'études faites à grande échelle et organisées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), certains pensent que l'efficacité du BCG est faible : dans une étude faite sur 260 000 personnes dans un pays d'endémie tuberculeuse (en Inde), les auteurs n'ont pas trouvé de différence significative entre le groupe qui avait reçu le BCG et celui qui ne l'avait pas reçu . Une autre étude faite également en Inde sur 366 625 personnes a montré que le BCG n'avait aucune action préventive sur les formes de tuberculoses pulmonaires adultes. Il faut noter que la vaccination contre la tuberculose n'a jamais eu pour objet de protéger contre les formes pulmonaires mais contre les formes invasives graves de la maladie en particulier la méningite tuberculeuse.
Actuellement, l'efficacité du vaccin contre le choléra n'est pas encore bien nette : lors d'un essai clinique pour tester son efficacité réalisé sur plus de 60 000 personnes en Indonésie, dans un contexte de faible incidence du choléra, il n'y a pas eu de protection significative.

les effets secondaires et les risques selon le vaccin

Les effets secondaires peuvent être fréquents (fièvre post vaccinale) mais le plus souvent modérés. Les accidents, parfois gravissimes, restent exceptionnels, même si l'histoire a retenu quelques faits graves.

La variole

La variole est considérée comme éradiquée depuis 1977. La vaccination n'est donc plus du tout pratiquée même si des stocks de vaccins sont conservés en cas de résurgence. Les complications suivantes ressortissent donc plutôt à l'histoire de la médecine :
encéphalite postvaccinale ( fréquence entre 1/4704 et 1/40.710 (en Allemagne), entre 1/25.000 et 1/150.000 (aux USA)
eczéma vaccinatum (fréquence 1/26000)
survenue de cancers (surtout lymphosarcome, tumeurs cutanées au niveau des scarifications)

Le BCG

ostéites (1/21 800 (en Finlande), 1/28 270 (en Suède))
bécégites : La bécégite disséminée est une complication très grave, parfois mortelle, survenant dans un tiers des cas chez des enfants présentant un déficit immunitaire combiné sévère (DICS) ; le nombre total de bécégites disséminées est estimé à une douzaine de cas par an en France. La bécégite s’observe le plus fréquemment chez des enfants vaccinés avant l’âge de 6 mois, voire d’un an.
Il existe une utilisation abusive du terme "bécégite" pour désigner des réactions post-vaccinales attendues : inflammation, adénopathies (ganglions), abcès voire suppuration pouvant laissant souvent une cicatrice indélébile. Cette cicatrice est fondamentale pour affirmer que la personne a été correctement vaccinée par le BCG. Ce type de réaction attendue ne nécessite en aucun cas de traitement et guérit spontanément même si le délai de guérison de la réaction post-vaccinale peut être long (parfois plusieurs mois).

Le Di-Te-Per (DTCoq en France)

Les effets secondaires sont surtout dus au vaccin anti-coqueluche (Per)[24] [25]

accidents neurologiques aigus importants (survenant dans 80,5% des cas dans les 24 heures de l’injection) : convulsions, retard intellectuel sévère à modéré, hémiplégie permanente
encéphalopathies aiguës
état de choc, choc anaphylactique
cris persistants inconsolables
Le choc anaphylactique n'est absolument pas spécifique de la vaccination coquelucheuse (PER). Il peut s'observer chez des personnes susceptibles au même titre qu'avec n'importe quel autre vaccin, médicament ou autre produit. Il est absolument imprévisible au même titre qu'un choc anaphylactique se produisant après administration de pénicilline (par exemple) ou après une piqûre d'hyménoptère.

Le vaccin anti-polio

La première campagne de vaccination de masse anti-poliomyélite, dans les années 50, a été marquée par la fourniture d'un important lot défectueux (virus vivant non atténué) aboutissant à près de 220 000 contaminations dont 70 000 malades, 164 paralysies sévères et 10 décès
risque de transmission à l’entourage (si vaccin à base de virus vivant atténué)
contamination malencontreuse par le SV40 (simian virus 40 (virus inoffensif pour le singe mais oncogène pour l'homme, bien qu'à ce jour, aucune étude n'ait démontré une augmentation du risque de cancer chez ceux ayant reçu le vaccin contaminé))
dermatites généralisées
douleurs articulaires près des sites d’injection
réactions anaphylactiques
réactions neurologiques : convulsions, polynévrites, myélite transverse, paralysies faciales, syndrome de Guillain-Barré, panencéphalite sclérosante subaigüe
Le syndrome de Guillain-Barré est souvent cité comme "effet indésirable d'une vaccination" bien qu'aucune preuve scientifique n'ait, à ce jour, démontré l'existence d'un lien de cause à effet.

Rougeole-Oreillons-Rubéole (ou vaccin ROR)

purpura thrombocytopénique ( thrombocytopénie = chute du nombre des plaquettes sanguines)
complication articulaires
méningites

La vaccination anti-hépatite B

arthrites
lichen plan, érythème noueux
glomérulonéphrite
PAN, péricardites aiguës, vascularites
thrombocytopénie
etc

La vaccination antiamarile (vaccination anti fièvre jaune)

Les réactions suivantes ont été observées :
réactions postvaccinales minimes : vers le sixième jour, il peut y avoir une poussée fébrile avec céphalées et dorsalgies qui disparaissent après 1 à 2 jours
réactions allergiques : rash, érythème multiforme, urticaire, angioedème, asthme (rares cas)
réactions d’Arthus caractérisées par un œdème et une nécrose au point d'injection moins de 24 heures après la vaccination
risque d’encéphalite particulièrement élevé chez les jeunes enfants

La vaccination anti typhoïdique

néphropathies précoces (dans les heures qui suivent la vaccination) ou tardives (1 à 2 semaines après)

La vaccination antigrippale

réactions d’hypersensibilité
syndrome de Guillain-Barré
Même remarque pour ce dernier syndrome que celle mentionnée pour le vaccin polio.

La vaccination contre la varicelle

chocs anaphylactiques
risque de transmission à l’entourage (si vaccin à base de virus vivants)

La vaccination antihaemophilus

syndrome de Guillain-Barré (id. que pour le vaccin polio).
réactions œdémateuses des membres inférieurs avec cyanose ou purpura fugace

D'une façon générale

Les réactions indésirables sont plus fréquemment notées avec les vaccins qu'avec les médicaments. Cela s'explique par le fait que les vaccins, par définition préventifs, s'administrent à des sujets indemnes de la maladie contre laquelle on les protège. Une plus grande attention est donc portée aux conséquences (réelles ou supposées) survenant après administration des vaccins, car en l'absence de la perception de la maladie, toute réaction inhabituelle ressentie par la personne ayant reçu le vaccin est spontanément attribuée à celui-ci. L'exemple le plus flagrant est celui de la vaccination contre l'hépatite B (qui est la première vaccination qui évite un cancer gravissime) et son association, maintes fois démentie par de très nombreuse études, avec la sclérose en plaques. En supposant que l'on puisse vacciner 100% de la population contre une maladie X, toute réaction indésirable post-vaccinale surviendra chez une personne vaccinée. Pour autant, pourrait-on dans ces circonstances attribuer l'effet indésirable à la vaccination, surtout s'il s'agit d'une maladie dont on ne connaît qu'imparfaitement l'histoire naturelle ?