Ce que vous rembourse vraiment la Sécurité sociale

14,40 € pour la consultation d'un médecin généraliste


La Sécurité sociale rembourse à hauteur de 70 % le prix d'une visite chez un médecin généraliste.
Selon les tarifs en vigueur depuis juillet 2007, cela représente un montant de 14,40 euros pour une consultation à 22 euros chez un médecin traitant de secteur 1.
Cette somme vaut aussi si le professionnel de la santé relève du secteur 2 et applique un prix libre.
Les visites pour les nourrissons facturées 27 euros donnent droit à un rendement de 18,9 euros.
Et dans le cadre de médecins, dont la consultation est à 25 euros (secteur1) ou tarifée librement, la prise en charge atteint 17,5 euros.
Il faut respecter le parcours des soins pour espérer bénéficier du niveau maximum du remboursement d'une visite chez un médecin généraliste, sinon le taux de remboursement passe à 50 %.


Les vaccins sont remboursés en totalité ou à hauteur de 65 %


Les vaccins sont totalement pris en charge par la Sécurité sociale s'ils luttent contre :

la coqueluche, la diphtérie, le tétanos
la rougeole, les oreillons, la rubéole
la poliomyélite, la tuberculose
la varicelle, l'hépatite B
les infections à l'haemophilus influensae, le papillomavirus humains et pneumocoques.

Les autres vaccins sont remboursés à hauteur de 65 % du prix de la vignette sur la boîte.

L'acte d'injection est pris en charge à 70 % s'il est réalisé par le médecin traitant lors d'une consultation et à 60 % s'il est réalisé par une infirmière.


850 médicaments remboursés sur la base du prix de leur générique


Le remboursement des médicaments repose sur la valeur de leur équivalent en générique : le prix forfaitaire de responsabilité.
Si un patient souhaite un médicament vendu 15 euros, au lieu du générique, vendu à 10 euros, le remboursement portera sur le prix du générique.
Près de 850 médicaments sont concernés, en particulier ceux qui traitent des maux de tête, du rhume ou de l'acné.

A cela s'ajoute, un système de vignette :

vignette blanche barrée (médicament couteux): remboursement à 100 %
vignette blanche (la majorité des médicaments): remboursement à 65 %
vignette bleue (homéopathie ou traitement du trouble) : remboursement à 35 %


Les visites chez les médecins spécialistes remboursées à 70 %


Médecin spécialiste :
16,50 euros (tarif conventionné) ou 15,10 euros (honoraire libre)

Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue
pour les 16/25 ans : 27,70 euros (secteur 1) ou 23,01 euros (honoraires libres)
plus de 26 ans : 24,90 euros (secteur 1) ou 23,01 euros (honoraires libres)

Cardiologue : 33,30 euros (secteur 1) ou 31,01 euros (honoraire libre)

Pour être remboursé au taux maximum, c'est-à-dire 70 %, la consultation d'un médecin spécialiste doit être précédée d'une visite chez le médecin traitant.
Sans quoi, le taux de remboursement tombe à 50 %.
Sauf pour les gynécologues, les psychiatres et les ophtalmologues.


Les dépassements d'honoraires des dentistes encadrés


Chirurgien-dentiste : 14,70 euros remboursés par visite sur la base d'un tarif conventionnel de 21 euros, soit une prise en charge à hauteur de 70 %.

Les chirurgiens-dentistes peuvent pratiqués des dépassements d'honoraires, si le patient demande un rendez-vous à un horaire inhabituel pour le cabinet, s'il dispose d'un droit de dépassement permanent.
Dans tous les cas, ils sont tenus à une information au préalable de la visite.

Orthopédie dento-faciale : 16,10 euros par visite sur la base d'un tarif conventionnel de 23 euros, soit une prise en charge également à hauteur de 70 %.

Médecin stomatologie : 18,60 euros sur la base du tarif conventionné de 28 euros ou 15,10 euros en cas d'honoraires libres.


Les soins dentaires pour les moins de 13 ans remboursés à hauteur de 70 %


Les soins dentaires des enfants de moins de 13 ans sont pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 70 % des tarifs conventionnés, même en cas de dépassement d'honoraires.

Carie (une face)
13,49 euros remboursés sur la base d'un tarif conventionnel de 19,28 euros.

Carie (deux faces) :
23,61 euros remboursés sur la base d'un tarif conventionnel de 33,74 euros.

Carie (trois faces et plus) :
33,74 euros sur la base d'un tarif conventionnel de 48,20 euros.

Dévitalisation

incisive ou canine : 26,99 euros pour un tarif conventionnel de 38,56 euros.
prémolaire : 40,48 euros sur la base d'un tarif conventionnel de 57,84 euros.
molaire : 65,79 euros sur la base d'un tarif conventionnel de 93,99 euros.


Les soins dentaires pour les plus de 13 ans remboursés à hauteur de 70 %

Les soins dentaires pris en charge à 70 % sont déterminée par la Sécurité sociale.
Si le practicien est un médecin stomatologiste, il faut déduire 1 euro des montants remboursés qui suivent.

Détartrage :
20,24 euros remboursés (tarif conventionnel de 28,92 euros).

Carie (une face) :
11,80 euros (sur 16,87 euros).

Carie (deux faces) :
20,24 euros (sur 28,92 euros).

Carie (trois faces et plus) :
28,67 euros (sur 40,97 euros).

Dévitalisation d'une incisive ou canine :
23,61 euros (sur 33,74 euros).

Dévitalisation d'une prémolaire :
33,74 euros (sur 48,20 euros).

Dévitalisation d'une molaire :
57,35 euros (sur 81,94 euros).

Extraction d'une dent permanente :
23,40 euros (sur 33,40 euros).


Méfiance sur les tarifs libres des prothèses dentaires

Le tarif des prothèses dentaires est fixé par le chirurgien-dentiste.
Ce dernier doit présenter un devis au patient. Les remboursements correspondent à 70 % d'une base établie par l'Assurance maladie.

Couronne :
75,25 euros remboursés (base : 107,50 euros).

Inlay-core :
85,78 euros remboursés (base : 122,55 euros).

Inlay-core à clavette :
100,83 euros remboursés (base : 144,05 euros).

Appareil dentaire (1 à 3 dents) :
45,15 euros remboursés (base : 64,50 euros).

Appareil dentaire complet (14 dents) :
127,75 euros remboursés (base : 182,50 euros).

Bridge (trois éléments) :
195,65 euros remboursés (base : 279,50 euros).


129,80 euros de prise en charge de la prothèse auditive

Pour être prise en charge à hauteur de 65 % du tarif de base, une prothèse auditive doit être prescrite par un médecin et appartenir à une liste d'appareils homologués par l'Assurance maladie.
Les frais pris en charge concernent aussi l'examen de l'oreille, le rendez-vous chez l'audioprothésiste, la formation à l'usage de la prothèse...
Pour les moins de 20 ans, les prothèses doivent au maximum être facturées à hauteur de 1 400 euros, soit une prise en charge de 910 euros.
Pour les plus de 20 ans, le remboursement forfaitaire est de 129,80 euros.
Chaque patient à droit, une fois, à un remboursement dans la limite de 910 euros.
Les accessoires sont aussi pris en charge : écouteur (3,45 euros), microphone (6 euros), potentiomètre (2,95 euros), le vibrateur à conduction osseuse (6,90 euros), l'embout auriculaire (jusqu'à 34,70 euros).

Les visites chez l'ophtalmogue n'intègrent pas le parcours des soins


Le traitement de la vue n'impose pas un passage chez le médecin traitant.
Il est possible de prendre rendez-vous chez l'ophtalmologue directement.
La visite est remboursée à hauteur de 18,60 euros, sur la base du tarif conventionnel de 28 euros.
Lorque le praticien applique des honoraires libres, le montant restitué par l'Assurance maladie s'élève à 15,10 euros.

Lentilles : la prise en charge à hauteur d'un forfait annuel de 25,70 euros par œil intervient en cas d'astigmatique irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, strabisme accommodatif, aphakie, anisométropie à 3 dioptries, kératocône.
Dans tous les cas, l'opticien est tenu de présenter un devis avec toutes les informations concernant le modèle proposé.


Les consultations d'ophtalmologues remboursées jusqu'à 18,60 euros

La consultation d'un ophtalmologue peut s'effectuer sans passer par le médecin traitant auparavant.

montant remboursé : 18,60 euros (tarif conventionné) ou 15,10 euros (honoraires libres)

Les montures sont remboursées à hauteur de 19,80 euros.
Un seul remboursement par an et par enfant âgé de 6 à 18 ans.
Pour les enfants de moins de 6 ans, plusieurs remboursements sont possibles au cours d'une année.
Les verres sont remboursés à hauteur de 65 % du prix de base fixé par la Sécurité sociale et selon le degré de correction.
Verre blanc, simple foyer, sphérique :
de 7,83 à 29,23 euros remboursés

Verre blanc, simple foyer, cylindrique :
de 9,71 à 30,23 euros remboursés

Verre blanc, multifocal ou progressif :
de 25,47 à 43,30 euros remboursés


Les montures et verres pour les +18 ans très mal remboursés

La consultation d'un ophtalmologue peut s'effectuer sans passer par le médecin traitant auparavant.

montant remboursé : 18,60 euros (tarif conventionné) ou 15,10 euros (honoraires libres)

Les montures sont remboursées à hauteur de 1,85 euros.
Elles peuvent être renouvelées à l'identique avec une prescription médicale remontant au maximum à 3 ans.

Les verres sont remboursés à hauteur de 65 % du prix de base fixé par la Sécurité sociale et selon le degré de correction.

Verre blanc, simple foyer, sphérique :
de 1,49 à 4,95 euros remboursés

Verre blanc, simple foyer, cylindrique :
de 2,38 à 6,14 euros remboursés

Verre blanc, multifocal ou progressif :
de 4,76 à 15,95 euros remboursés.


Les lunettes de soleil peuvent être prises en charge par la Sécurité sociale


Les lunettes de soleil sont prises en charge à 65 % pour :


les affections oculaires :

la conjonctivite intense
la kératite
l'iritis
la cataracte centrale ou congénitale
la rétinopathie


la myopie accompagnée de photophobie.


Le forfait hospitalier n'est pas remboursé, mais les frais le sont


le forfait hospitalier n'est pas remboursé par la Sécurité sociale.
Il est dû pour tout séjour dans un hôpital ou une clinique supérieur à 24 heures.
Il est fixé par décret à 16 euros et 12 euros en service de psychiatrie.
Les femmes enceintes hospitalisées plus de quatre mois, les nouveau-nés dans leur trente premiers jours et les accidentés du travail, notamment, sont exemptés de cette participation au frais d'hébergement.

Les frais médicaux associés à une hospitalisation sont pris en charge à hauteur de 80 % du tarif conventionné des actes médicaux, à l'issue de l'envoi à l'Assurance maladie du bon de sortie.
La prise en charge devient totale après plus de trente jours d'hospitalisation ou en cas d'une affection longue durée, par exemple.
Les frais associés avant et après l'hospitalisation sont pris en charge à 50 ou 70 %.

Les séjours en cliniques privées sont pris en charge, mais seulement à hauteur des tarifs conventionnées.


Les frais de transport sanitaire sont pris en charge sous condition


La prise en charge des frais de transport sanitaire repose sur une prescription médicale, avec dans certain cas un accord préalable de la Sécurité sociale.

Sont concernés :

les déplacements pour l'entrée et la sortie de l'hôpital
les déplacements liés à des soins ou à un arrêt de travail
les déplacements de longue distance.

Véhicule personnel : de 0,18 à 0,45 euro selon la puissance et le kilométrage de l'automobile. L'indemnité est la plus forte pour les véhicules entre 2 000 et 10 000 euros.
Pour les motos : 0,12 euro.
Autres deux roues à moteur : 0,09 euro.

Transports en commun : 65 % du prix du ticket.

Taxi : 65 % du prix de la course.

Avion : 65 % du tarif le plus bas du vol après accord de la Sécurité sociale.


Les affections de longue durée sont entièrement prises en charge


Une affection de longue durée est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés, c'est-à-dire plus de six mois et des traitements coûteux.

30 maladies font l'objet d'une prise en charge à 100 % dont :

accident vasculaire cérébral invalidant
insuffisance cardiaque grave
maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
déficit immunitaire, virus de l'immuno-déficience humaine (VIH)
diabète
affections neurologiques et musculaires (dont myopathie)
hémophilies
hypertension artérielle sévère
insuffisance respiratoire chronique grave
maladie d'Alzheimer
Parkinson...
maladies métaboliques héréditaires
mucoviscidose
paraplégie
polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
sclérose en plaques
tuberculose active
lèpre


Le remboursement de cure thermale dépend des ressources du patient


La cure thermale doit être prescrite par le médecin traitant ou un spécialiste et dans un établissement homologué par l'Assurance maladie pour qu'elle soit prise en charge.

Les maladies qui ouvrent à une prise en charge d'une cure sont :

les affections des muqueuses bucco-linguales
digestives
psychosomatiques et urinaires
les traitements dermathologiques ou gynécologiques
les difficultés cardio-artérielles
neurologiques
phlébologiques
rhumatologiques et respiratoires,
ou encore les troubles du développement de l'enfant.

Lorsque deux établissements proposent le même traitement, le remboursement de l'hébergement est acquis pour celui qui est le plus proche du domicile.
Par ailleurs, les revenus annuels du patient ne doivent pas dépasser les 14 664,38 euros pour que les frais d'hébergement et de transports soient prise en charge.
En revanche les frais médicaux restent pris en charge.

Comment décoder les remboursements d'une assurance santé


Hospitalisation, consultations, frais d'optique ou dentaires...
La Sécurité sociale ne rembourse pas toutes les prestations à la même hauteur.
Le ticket modérateur, à savoir la part non remboursée à l'assuré, peut être atténué par la souscription d'une complémentaire santé.
Si chacun peut aisément constater, et comprendre, que le niveau de garantie d'une complémentaire santé dépend du montant de la prime, cela devient rapidement plus complexe pour bien évaluer la part remboursée par la mutuelle.


Evaluer les niveaux de remboursement


Ainsi, parfois les taux de remboursements affichés intègrent la part assumée par la Sécurité sociale. Par exemple, "100 %" pour la consultation d'un médecin.
En fait, ce chiffre intègre les 70 % du montant de l'acte pris en charge par la Sécurité sociale et les 30 % effectivement assumés par la mutuelle, hors franchise médicale.

Dans d'autres cas, les niveaux de remboursements proposés se basent sur un autre mode de calcul.
Le taux "100 %" correspond alors à un remboursement équivalent à la totalité du tarif conventionnel fixé, et régulièrement révisé, par la Sécurité sociale.
Autrement dit, dans le cas d'une consultation d'un médecin conventionnée à 22 euros, la Sécurité sociale rembourse environ 15 euros et la mutuelle peut prendre en charge jusqu'à 15 euros.

Dans les faits, si le médecin ne pratique pas de dépassement d'horaire, elle ne remboursera que 7 euros environ.
Le patient est en fait certain que la visite chez son praticien sera entièrement remboursée si elle n'est pas facturée au-delà de 30 euros.
Sinon, il y sera de sa poche, à moins d'avoir opté pour une formule qui rembourse au-delà de 100 %.

Sur ce dernier principe, un niveau de remboursement à 200 %, par exemple pour des soins hospitaliers, correspond à la situation suivante : pour un soin conventionné à 100 euros, la mutuelle versera jusqu'à 200 euros si besoin est. Autrement dit, tant que ce soin est facturé moins de 300 euros, l'assuré sera totalement remboursé.
Dès que vous lisez un taux supérieur à 100 %, il faut appliquer ce mode de calcul.

Des mutuelles callent par fois leurs tarifs sur le plafond mensuel de la Sécurité sociale, 2 773 euros pour l'année 2008.
Par exemple, les lentilles jetables sont prises en charge à hauteur de 12 % du plafond, autrement dit 332,76 euros.



Des modes forfaitaires

Pour certains actes, le tarif conventionnel s'avère très bas.
Ainsi pour une monture de lunette, il est de 2,84 euros.
Pour palier à cette situation, les mutuelles peuvent proposer de rembourser à hauteur du tarif conventionnel et de compléter leur contribution par le versement d'une somme forfaitaire.
En ce cas, sur le contrat, il est indiqué : 100 % + 210 euros, par exemple.


Dans d'autres situations, la mutuelle ne tient pas compte du tarif conventionnel et fixe un remboursement forfaitaire, parfois limité dans le temps.
C'est notamment le cas pour une hospitalisation : le forfait journalier n'est plus versé au-delà de 90 jours par an.
La mutuelle peut aussi limiter pour chaque année le nombre de fois où elle rembourse une prestation, telle que la chiropractie.

Pour bien décoder les garanties des assurances santé, retenez ces abréviations, qui jalonnent les prospectus des mutuelles :

TC : tarif conventionnel ou tarif de convention

FA : forfait annuel

TM : ticket modérateur

RO : régime obligatoire



Attention à la franchise médicale

Pour finir, sachez qu'une assurance santé, quelle que soit la formule retenue, ne peut pas prendre en charge la franchise médicale plafonnée à 50 euros par an.
Une information qui n'est pas toujours intégrée dans les tarifs proposés.
Cette franchise entraîne uneparticipation forfaitaire de 1 euro par consultation ou acte médical -dans la limite de 4 euros par jour- et de 0,50 euro par boîte de médicament et acte paramédical réalisé par certains professionnels. Seule la franchise forfaitaire de 18 euros applicable lors d'un acte médical dépassant 91 euros peut être prise en charge par la mutuelle.