L'hémophilie

L'hémophilie est une anomalie constitutionnelle de la coagulation sanguine en rapport avec un déficit d’un des facteurs de la coagulation. On parle alors de défauts de la thromboplastinoformation intrinsèque : ces défauts sont dûs à une déficience d'un quelconque des facteurs suivants : XII, XI, IX ou VIII, ou à la présence d'anticoagulants contre l'un de ces facteurs.
Les manifestations cliniques de la maladie sont proportionnelles au déficit du facteur de la coagulation. Les deux manifestations cliniques les plus caractéristiques de la maladie sont les hémorragies dans les articulations (hémarthroses) et dans les muscles (hématomes).
La maladie peut être sévère avec manifestations dès la première année de vie ou légère avec très peu de manifestations.
Il existe deux types d’hémophilie en rapport avec des déficits de facteurs de coagulation différents :

L'atteinte du gène du facteur VIII correspond à l’hémophilie A ou hémophilie classique.
L'atteinte du gène du facteur IX à l’hémophilie B ou Christmas disease.
L'atteinte du gène du facteur XI correspond à l’hémophilie C ou Maladie de Rosenthal.

Historique de la maladie

c'est une maladie connue depuis des millénaires. Les Hébreux de l'Antiquité la connaissaient déjà et ne pratiquaient jamais la circoncision des garçons dont la mère était issue d'une famille ayant perdu un enfant par hémorragie lors d'une circoncision.
Léopold, un des quatre fils de la reine Victoria du Royaume-Uni, naît hémophile et décédera à l'âge de 31 ans d'hémorragie cérébrale. Deux des cinq filles de la reine Victoria, Alice et Béatrice, sont porteuses et transmettent ce qui finira par être appelé la « maladie royale » dans les familles royales de l’Europe et de la Russie.
Le descendant le plus célèbre atteint d'hémophilie est Alexis, fils du dernier tsar russe Nicolas II. La tsarine Alexandra Fedorovna, épouse de Nicolas II et fille d'Alice, subira l'emprise de Raspoutine car elle pensait que celui-ci pouvait guérir son fils.
Béatrice, de son côté, eut trois fils (les deux plus jeunes étaient hémophiles), et une fille qui épousa le roi d'Espagne. Cette dernière eut deux filles et cinq fils. Le plus jeune et le plus âgé de ses fils étaient hémophiles et moururent d'hémorragie.
L'épidémie du sida a été particulièrement meurtrière pour les hémophiles. Ceux-ci, ayant besoin de transfusions régulières, ont été nombreux à contracter le virus. En France, cela a donné lieu à un grand scandale politique, l'affaire du sang contaminé.

Autres noms

Hémophilie A :déficit en facteur VIII ou hémophilie classique. A différencier de la maladie de von Willebrand, où c'est l'atteinte du Facteur von Willebrand qui entraîne une baisse du facteur VIII.
Hémophilie B :déficit en facteur IX ou maladie de Christmas.
Hémophilie C :déficit en facteur XI ou maladie de Rosenthal.


Étiologies

Hémophilie A Mutation du gène F8 du locus q28 du chromosome X codant le facteur VIII de coagulation. Cette mutation consiste souvent en une inversion de l' intron 22 soit des délétions et insertions
Hémophilie B Mutation du gène F9 du locus q27 du chromosome X codant le facteur IX de coagulation. Il existe plus de 2100 mutations pouvant porter sur ce gène

Incidence de la maladie

Dans les deux cas, tous les types de populations sont touchées.Mais la maladie est héréditaire. Les femmes sont rarement atteintes de la maladie sévèrement.

Hémophilie A L'incidence de cette maladie est de 1 sur 4 000 naissances de garçons avec une prévalence de 1 sur 10 000 dans les pays à haut équipement sanitaire.

Hémophilie B L'incidence de cette maladie est de 1 sur 20 000 naissances de garçons avec une prévalence de 1 sur 25 000 dans les pays à haut équipement sanitaire.

Description

Le sang d'une personne atteinte d'hémophilie ne coagule pas normalement. Les saignements ne sont pas plus abondants, ni plus rapides que la normale, mais durent plus longtemps. Bien des gens croient que les hémophiles saignent beaucoup à la moindre petite coupure. C'est un mythe. Les blessures superficielles ne sont en général pas graves, elles ne saignent pas plus que chez un non hémophile sinon un simple sparadrap permet d'arrêter le saignement.
Les saignements internes, par contre, ont de bien plus graves conséquences, notamment s'ils concernent les articulations, surtout les genoux, les chevilles et les coudes, ainsi que les tissus mous et les muscles.

Diagnostic

Examens d’orientation

Repose sur les examens courants pratiquées dans l’exploration de base de l’hémostase :

Le temps de prothrombine est normal
Le taux des plaquettes est normal
Le temps de céphaline activé est augmenté
Contrairement à une idée répandue le temps de saignement est le plus souvent normal

Examens de diagnostic

Toute personne hémophile doit être prise en charge dans un centre de référence de traitement de l'hémophilie.

Hémophilie A Dosage de l’activité du facteur de coagulation VIII
Hémophilie B Dosage de l’activité du facteur de coagulation IX

Sévérité

La gravité de l'hémophilie est en fonction du pourcentage d’activité du facteur de coagulation déficitaire. L'activité normale est située entre 50 et 150 %, correspond à l’intervalle normal d’activité du facteur de coagulation VIII ou IX dans le sang.

L'hémophilie mineure : entre 5 et 30 % de l’intervalle normal d’activité du facteur de coagulation.
Symptômes :
Peut ne jamais présenter de trouble de saignement
Pas de saignement à moins d’une blessure
Risque de saignement prolongé après une intervention chirurgicale ou une lésion grave
Hémorragies rares.
L'hémophilie modérée : entre 1 et 5 % de l’intervalle normal d’activité du facteur de coagulation.
Symptômes :
Risque de saignement prolongé après une intervention chirurgicale, une lésion grave ou une intervention dentaire.
Peut présenter des épisodes de saignement environ une fois par mois.
Saigne rarement, voire jamais sans raison évidente.
L'hémophilie sévère : moins de 1 % de l’intervalle normal d’activité du facteur de coagulation.
Symptômes :
Hémorragies fréquentes au niveau des muscles ou des articulations (principalement les genoux, les coudes et les chevilles).
Peut présenter des épisodes de saignement une ou deux fois par semaine.
Peut saigner sans raison évidente.


Conseil génétique

Il faut faire la distinction entre un individu porteur et un individu atteint de la maladie. En effet, on peut porter le gène de la maladie sans en avoir les symptômes. En voici l'explication :

Les gènes responsables de l'hémophilie sont portés sur le chromosome sexuel X. Pour rappel, un individu mâle possède une paire de chromosomes XY et un individu femelle XX. Pour plus de facilité, on notera un chromosome X contaminé Xh.

Un individu reçoit de son père le chromosome X dans le cas d'une fille et Y dans le cas d'un garçon. Dans les deux cas, le chromosome reçu par la mère est un X.

Si le père est atteint de la maladie (Xh Y), il transmettra son Xh à ses filles (qui seront porteuses) mais son Y sain à ses fils (qui ne seront pas atteints).

Si une femme est porteuse (Xh X), elle peut transmettre son chromosome contaminé à ses filles et en faire des individus porteurs (Xh X) ou à ses fils et en faire des individus atteints (Xh Y).

On observe donc qu'un homme qui porte le Xh est toujours atteint par la maladie alors que la femme n'est que porteuse (mais pourra la transmettre à ses descendants).

Au cours du XXe siècle des cas rares de femmes hémophiles (Xh Xh) ont été répertoriés. Il pourrait s'agir de femmes issues de l'union d'un père hémophile (Xh Y) et d'une mère porteuse (X Xh), mais la probabilité d'une telle ascendance demeure faible. Des cas ont également été répertoriés où la femme ne présente qu'un seul X touché (Xh X) et manifeste cependant une hémophilie sévère ; cela est dû à un trouble grave de l'inactivation de l'X [1] sain (X). Par ailleurs des femmes porteuses peuvent aussi présenter des symptômes plus ou moins graves. On les appelle "porteuses à taux faible".


Traitements

Les traitements actuels ne guérissent pas de l'hémophilie mais ils consistent en l'administration par voie intra-veineuse de Facteur VIII ou de Facteur IX permettant d'obtenir une activité coagulante suffisante pour arrêter, voire prévenir, l’hémorragie.
Les traitements actuels sont soit issus du plasma sanguin (produits plasmatiques, ex : Factane, Betafact), soit des produits synthétiques issus de biotechnologie (produits recombinants), ayant partiellement (ex : Kogenate, Helixate, Refacto) ou totalement (ex: Advate, Benefix) éliminés les traces de dérivés sanguins de leurs procédés de fabrication et dans le produit final.