Catastrophe de Ténérife (27.03.1977)

La catastrophe de Ténérife est à ce jour l'accident aérien le plus meurtrier de l'histoire de l'aviation civile.
Le 27 mars 1977, sur l'aéroport de Ténérife, un Boeing 747 de la compagnie néerlandaise KLM entame son décollage et percute à plus de 300 km/h un autre Boeing 747, de la compagnie américaine Pan American qui roulait sur la piste. La catastrophe a fait 583 victimes.




Déroulement de la catastrophe

L'attentat à la bombe

Lors de l'approche de sa destination, l'avion de la Pan American (vol PanAm 1736 de Los Angeles. 396 personnes à bord dont 16 membres d’équipage) est informé que suite à un attentat à la bombe du MPAIAC, un mouvement séparatiste des îles Canaries, dans son aérogare, l'aéroport de Las Palmas est temporairement fermé. L'équipage du Boeing demande alors à pouvoir faire des boucles en l'air dans l'attente de l'autorisation d'atterrir mais il lui est ordonné de se dérouter vers Los Rodeos, aéroport régional de l'île voisine de Tenerife, en même temps que d'autres avions. L'appareil de la KLM (vol KLM 4805 avec 248 personnes à bord dont 14 membres d’équipage) reçoit la même instruction.

Los Rodeos

Lorsque l'aéroport de Las Palmas rouvre, l'aéroport de Ténérife est saturé. 5 gros appareils au moins ont été déroutés sur cet aéroport régional qui ne peut facilement les accueillir. L'aéroport consiste en une piste unique longée par un taxiway auquel elle est reliée par quelques petites bretelles. Les avions déroutés sont stationnés sur une partie du taxiway ce qui implique que ce dernier ne peut être utilisé sur toute sa longueur pour permettre aux avions d'aller se mettre en position de décollage. Les appareils sont donc obligés de remonter une partie de la piste.
Des nappes de brouillard intermitentes mais denses passent sur la piste, phénomène habituel en cette période de l'année pour cet aéroport situé en altitude mais proche de la mer. Pourtant, il ne dispose pas de radar de piste pour guider les avions au sol.

La mise en situation

Après que les autorités ont rouvert Las Palmas, le Boeing de la Pan Am se trouve alors prêt à se positionner pour le décollage. Mais celui-ci est bloqué par l'appareil de la KLM et par un camion citerne. Le capitaine néerlandais Van Zanten a en effet décidé de faire le plein de kérosène à Los Rodeos, plutôt qu'à Las Palmas, apparemment pour gagner du temps. Une fois le plein des réservoirs fait, l'avion de la KLM s'apprête à partir en premier, suivi par celui de la Pan Am.


La collision

Le Boeing 747 de la KLM se trouve en bout de piste prêt à décoller. Le Boeing 747 de la compagnie Pan American remonte lui la piste d'envol, la première partie du taxiway étant bloquée. Il doit selon les instructions de la tour de contrôle prendre une des bretelles pour revenir sur la partie libre du taxiway et continuer ainsi à se rendre en bout de piste. L'avion de la KLM se trouvait à ce moment en bout de piste et, avait aussi déjà terminé son demi-tour. Il entame alors son décollage. Il va venir percuter le Boeing de la Pan Am sur son travers à près de 300 km/h en milieu de piste, malgré une tentative de décollage anticipé de dernière seconde du pilote de la KLM dès que celui-ci aperçoit l'avion de la Pan Am.
La violence du choc puis l'embrasement des appareils qui a suivi ont coûté la vie à 583 passagers. Il y eut une soixantaine de survivants, tous situés dans la partie avant du Boeing de la Pan Am, l'avion percuté.

Causes

Plus de 70 experts aéronautiques, espagnols, néerlandais et américains plus des représentants des 2 compagnies participèrent à l'enquête.

Le rapport d'expertise de l'OACI a démontré que le commandant de bord du 747 de la KLM (Jacob Veldhuyzen van Zanten) n'a pas attendu l'autorisation de décollage ; il était aligné mais n'avait pas reçu de la tour de contrôle la clairance nécessaire. L'autre avion, celui de la Pan Am, avait en revanche suivi la procédure, malgré une période d'hésitation de plus d'une minute pour comprendre quelle était la bonne voie de service. En effet, l'instruction donnée par la tour de contrôle était « taxi into the runway and leave the runway third, third to your left », c'est-à-dire « roulez sur la piste, et quittez-la à la troisième à gauche ». L'équipage a alors hésité : s'agissait-il de third ou de first ? Le contrôleur a alors confirmé en disant « the third one », mais l'ambiguïté n'était pas levée du tout. L'équipage, encore hésitant, a finalement compté uno, dos, tres en espagnol pour être bien sûr qu'il fallait compter trois intersections. De plus, la troisième intersection présentait un angle important pour virer.
Selon cette étude sur les causes linguistiques des catastrophes aériennes, ainsi que d'après le rapport de l'OACI, le co-pilote néerlandais de la KLM a répété le plan de vol donné par la tour de contrôle (ATC clearance) et a ajouté la phrase « we are now at take-off ». Le contrôleur aérien a alors compris cette phrase comme « we are now at take-off position », c'est-à-dire que l'avion était en bout de piste, attendant l'autorisation de décoller. Le contrôleur aérien, n'ayant pas donné cette autorisation, a alors confirmé par un simple « OK », qui signifiait que le plan de vol avait été bien répété. En revanche, pour le co-pilote de la KLM, ce at take-off décrivait une action en cours, comme en néerlandais, et a cru que le contrôleur, en disant « OK », donnait l'autorisation de décollage. Cette erreur rappelle que l'anglais est une langue ambiguë, puisqu'un mot comme take-off peut être soit le verbe « prendre son envol », soit qualifier un nom, comme dans take-off position, et signifie dans ce cas « être en bout de piste ».
Le rapport d'expertise indique que deux communications simultanées de l'équipage de la Pan Am et de la tour de contrôle, dans les secondes qui suivirent, ont entraîné des interférences dans le Boeing de la KLM et que ces deux messages ont pu être mal entendus dans l'appareil. Or, ces deux messages mentionnaient que l'avion de la Pan Am était encore sur la piste. Si le Boeing de la KLM les avait entendus, peut-être aurait-il pu freiner à temps ou n'aurait pas commencé son décollage.
Il convient de préciser que les nappes de brouillard furent un facteur décisif dans la catastrophe. En effet, l'absence de brouillard aurait de facto permis au pilote entamant sa manœuvre de décollage d'avoir l'autre appareil en visuel.

Dans les facteurs aggravants, les enquêteurs ont aussi cherché du côté du comportement et de la psychologie des intervenants:

Pour la tour de contrôle
Outre le stress de la situation et de l'usage permanent de la langue anglaise, un possible manque de fermeté dans les instructions données face à des équipages étrangers et expérimentés.
Pour l'équipage de la Pan Am
L'hypothèse que le pilote ait décidé de lui-même de poursuivre jusqu'à la bretelle 4 (avec un angle beaucoup plus facile pour tourner vers le taxiway) donc ait « snobé » la tour de contrôle a été émise.
Pour l'équipage de la KLM :
Dans l'enregistrement de la boîte noire, l'ingénieur de vol de la KLM a exprimé un doute sur le fait que la piste soit libre, probablement suite aux propos des pilotes de la Pan Am. Les propos étaient difficilement audibles dans le cockpit du Boeing de la KLM. Ce doute, le commandant de bord ne l'avait pas, il ne re-vérifia pas auprès de la tour de contrôle et il poussa la manette des gaz. Pourtant, ce commandant de la KLM était l'un des plus expérimentés de la compagnie néerlandaise, pour laquelle il était également instructeur sur 747. C'est lui qui avait formé son co-pilote. La question demeure de savoir si ce dernier et l'ingénieur de bord n'ont pas été trop respectueux de leur commandant et n'ont pas osé lui demander de re-vérifier que la piste était bien libre après le doute émis par l'un d'eux.
Il a aussi été démontré que l'équipage de la KLM, avant le vol, avait contacté le siège de la compagnie KLM aux Pays-Bas. Il craignait de ne pouvoir respecter la nouvelle règlementation néerlandaise plus contraignante sur les horaires des pilotes s'il ne redécollait pas rapidement. Du fait du retard pris par le déroutement sur Ténérife et de l'attente sur place, il risquait de devoir, après avoir redécollé pour Las Palmas, d'y passer la nuit et non de rentrer sur Amsterdam - Schiphol le jour même comme initialement prévu. L'impatience et l'obligation du respect des règles horaires peuvent avoir influencé le commandant de bord, même expérimenté, dans sa capacité de jugement et dans sa prudence.
Cet accident est donc le résultat d'un enchaînement de plusieurs défaillances dans l'exécution des procédures, combiné à des conditions dégradées pour l'évolution des avions sur la piste. La conséquence d'une défaillance sur une procédure ne pouvait donc pas être corrigée par une autre procédure ou par un système de sécurité redondant, ceux-ci connaissant également une défaillance.

L'enchaînement des causes et des facteurs aggravant est le suivant :

Situation inhabituelle avec un aéroport saturé, non prévu pour un tel trafic
donc des avions obligés de remonter une partie de la piste d'envol pour aller se mettre en position de décollage
une absence de visibilité au sol (nappes de brouillard + éclairage de piste défaillant)
une absence de radar de pistes.
La perception de la situation réelle sur la piste repose alors uniquement sur la bonne communication audio entre la tour de contrôle et les avions au sol
mais stress de l'équipe de la tour de contrôle de cet aéroport régional peu habitué à un tel trafic et à devoir s'exprimer essentiellement en anglais,
un terme prêtant à confusion en anglais
une mauvaise communication entre pilotes et tour de contrôle
un stress de l'équipage de la KLM dont l'avion a été dérouté et qui a un retard à rattraper
un mauvais auto-contrôle de l'équipage de la KLM.
Cet enchainement de facteurs provoqua l'accident.

Ce que cette catastrophe a changé dans l'aviation

Après cette catastrophe, un certain nombre de recommandations seront faites par les autorités aériennes internationales comme la modification du vocabulaire anglais employé dans la communication entre tour de contrôle et avions au sol, la répétition systématique par les pilotes à la tour de contrôle des ordres entendus mais surtout la mise en place de procédure dites de « cockpit management » avec un contrôle mutuel plus formalisé entre pilote et co-pilote.
A noter que quelques années plus tard, un autre aéroport fut construit sur l'île de Ténérife, dans une zone moins exposée aux nappes de brouillard.