Herpès

L'infection herpétique est une maladie virale chronique responsable d'éruptions cutanées récidivantes.
Elle représente également la première cause d'ulcérations génitales en Europe.
L'herpès génital favorise la transmission du virus du sida.
Affection récidivante et douloureuse, l'herpès génital est responsable du redoutable herpès néonatal.
Cette maladie, sous quelle forme que ce soit, ne peut jamais être totalement guérie et impose donc au porteur de prendre des précautions, y compris en dehors des crises (il reste potentiellement contagieux).


Virus

Le virus de l’herpès, Herpes simplex virus (HSV), appartient à la même famille que le virus de la varicelle et du zona, que le cytomégalovirus (ou HHV-5), et le Virus d'Epstein-Barr .
Le virus de l’herpès (HSV) comprend deux types :
HSV-1 responsable de l’herpès buccal, neuro-méningé, opthtalmique ;
HSV-2 responsable de l’herpès génital.
Persistent durant la vie entière malgré la réponse immunitaire de la primo infection
Les HSV sont des virus dermoneurotropes, comme le virus de la varicelle, ils persistent la vie entière dans le ganglion de Gasser pour le HSV-1 et les ganglions sacrés pour le HSV-2.
Les manifestations de l’infection à HSV-2 regroupent trois entités :
La primo infection herpétique
Les récurrences infectieuses
L’herpès génital initial non primaire : premier contact avec un HSV-2 chez une personne ayant déjà fait une primo-infection à HSV-1.


Épidémiologie

La contamination est strictement inter-humaine pour les deux types viraux. Plus de 90% des adultes ont été en contact avec avec le virus HSV. Cependant, seule une petite proportion de ces individus développeront des manifestations d'infection au virus : primo-infection et récurrences herpétiques. La prévalence de l'herpès labial est de 15 à 30 % chez l'adulte, la moitié présentant au moins deux récurrences par an.


Physiopathologie

La pénétration du virus dans l'organisme se produit à l'occasion d'un contact avec un sujet infecté (même s'il n'y a pas de manifestations cutanées): les virus pénètrent chez l'hôte lorsqu'il existe une brêche cutanéo-muqueuse, et vont se multiplier dans les cellules épithéliales où ils sont responsables d'une dégénérescence cellulaire avec ballonisation aspécifique. Ces mécanismes peuvent être à l'origine des manifestations de primo-infection herpétique. Dans un second temps, les virus vont rejoindre le ganglion nerveux correspondant à la zone infectée, par voie centripète, en «remontant» le long des nerfs sensitifs. Enfin, les récurrences herpétiques se produisent lorsque, en réponse à un stress physique ou psychique variable, les virus regagnent la peau pour s'y développer à nouveau. Ces épisodes sont plus ou moins fréquents d'un individu à l'autre, et d'intensité variable, mais fixes dans leur topographie.


Manifestations cliniques

Infection orale à HSV-1C'est le classique bouton de fièvre qui se transmet essentiellement par la salive. Donne une protection partielle vis à vis du HSV-2. La forme la plus connue est la forme labiale. Elle évolue via plusieurs stades :

Signes préliminaires : démangeaisons, sensation d'existence d'un léger oedème, rougeurs...
Apparition de papules : la lèvre gonfle localement (il arrive qu'une grosse partie de la lèvre gonfle durant quelques jours avant de se localiser) et rougit.
Mûrissage des papules : les papules deviennent des cloques puis des vésicules transparentes contenant un liquide clair. Les vésicules finissent ensuite par éclater, libérant ainsi le liquide. À ce moment, le virus étant sorti, le risque de contamination est plus fort.
Dessèchement : après leur éclatement, les vésicules laissent place à des plaies souvent douloureuses (brûlures) puis sèchent assez rapidement pour former des croûtes qui disparaissent en quelques jours.
Un accès d'herpès labial dure de 8 à 15 jours. L'affection est contagieuse en tous temps, mais plus encore lorsque les lésions sont encore présentes (y compris sous forme de croutes, qu'il ne faut pas toucher, qui peuvent saigner légèrement sans que cela ne soit visible).

Précautions de base à prendre

Des précautions d’hygiène sont indispensables pour limiter le risque de contamination, et doivent être respectées tant par les malades que par l'entourage, même en l'absence de crise visible. Ces précautions aident également à limiter le risque d'auto-inoculation, qui peut amener le virus dans des zones très sensibles (herpès génital ou oculaire, aux conséquences graves).

Ces mesures peuvent sembler lourdes au quotidien : elles restent pourtant le seul moyen d'éviter la maladie, qui peut dans certains cas avoir des conséquences dramatiques (aucun vaccin ou médicament n'éradiquant le virus). En effet, le simple bouton de fièvre peut évoluer vers des formes plus graves, par simple progression du visu, ou auto-contamination d'autres zones du corps. Beaucoup de gens ignorent ces précautions ou ne veulent pas les mettre en pratique, ce qui explique que le virus soit si répandu. Toute personne atteinte, même si la madalie se limite pour le moment à de simples boutons de fièvre, est contaminée et doit prendre les précautions suivantes pour protéger son entourage :

se laver soigneusement et régulièrement les mains, surtout après tout contact avec la lésion (même sans gratter); le faire avec encore plus d'attention si on va toucher de la nourriture ou de la vaisselle, une autre personne ou ses affaires personnelles (particulièrement des affaires d'hygiène),
éviter les rapports sexuels en temps de crise et se protéger en dehors de ces périodes,
séparer le linge de toilette,
éviter le contact avec des personnes fragilisées,
ne pas se toucher les yeux (un geste machinal rapide suffit pour la transmission), et bien sûr, ne pas humecter ses lentilles de contact avec sa salive (risque très direct de contamination),
ne pas gratter les lésion, et plus généralement, ne jamais toucher la zone infectée,
Si le geste est machinal, prendre l'habitude de ne plus y toucher et de se nettoyer les mains (ongles compris) à chaque fois qu'on le fait,
en parler à son partenaire et prendre les précautions qui s'imposent,
maintenir les parties atteintes aussi propres et sèches que possible, et ne pas les serrer sous des vêtements trop près du corps,
éviter tout contact avec un nouveau-né (son système immunitaire est encore fragile),
en cas de bouton de fièvre (même débutant ou presque terminé), éviter d'embrasser, y compris sur les joues.


Examens complémentaires

Ils sont très rarement nécessaires. La principale indication du cytodiagnostic de Tzanck est la recherche de virus dans la filière génitale maternelle dans la semaine précédent l'accouchement chez les femmes enceintes aux antécédents d'herpès génital. Cet examen consiste à recueillir par frottis les cellules se trouvant dans des zones cutanées ou muqueuses suspectes (plancher des vésicules, érosions) afin de rechercher des cellules ballonisées. Les rares cas de primo-infection grave (pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusbgerg chez l'immunodéprimé, méningo-encéphalite herpétique) peuvent faire discuter un sérodiagnostic (recherche d'anticorps spécifiques de l'herpès dans le sang du sujet), ou dans le cas de la méningo-encéphalite, recherche du génome viral dans le liquide céphalo-rachidien par PCR.

Traitement

Il requiert des antiviraux, par voie orale ou locale (crème).

Les traitements sont à base d'aciclovir donnés par voie orale, ou en intra-veineuse si le virus s'est disséminé au niveau du système nerveux central. En cas de résistance du virus à cette molécule on pourra utiliser du cidofovir ou encore du foscarnet qui ont malheureusement des effets toxiques sur les reins notamment.

Toutefois les traitements n'empêchent en rien la réapparition du virus. En effet, on ne guérit jamais totalement de l'herpès,quelle que soit sa forme, même s'il ne se manifeste pas. Cela explique que, même hors des crises, il faille prendre des précautions pour son entourage.

Dans le cas de l'herpès buccal, l'aciclovir (pommade) a comme effet principal d'accélérer le processus de guérison (gain de deux jours, à condition que le traitement débute dès les prodromes). Il n'a pas d'effet sur les douleurs et n'éradique pas les virus latents.
Un traitement préventif par aciclovir ou par valaciclovir est parfois utile en cas de récurrences fréquentes (au moins 6 par an), ou chez les patients immunodéprimés.

L'herpès génital est une maladie infectieuse sexuellement transmissible causée par le virus Herpes simplex (VHS) de type 1 ou 2.
Elle consiste en des démangeaisons, brûlures, petites cloques, plaies au niveau des organes génitaux.
Le traitement consiste en des antiviraux pour diminuer la contagiosité, réduire la douleur, la durée et la fréquence des crises.
Il s'agit d'un co-facteur important de transmission du Virus de l'immunodéficience humaine responsable du SIDA.


Signes cliniques

Primo-infection Il s’agit du premier épisode avec signes chez un patient n'ayant jamais été au contact du VHS jusque là.
On observe une éruption vésiculeuse et ulcérative aux points d’inoculation du virus ou à proximité. L’infection est localisée au niveau des organes génitaux externes, du pubis, du périnée et des régions périanales,ainsi qu’au niveau du col de l’utèrus, de l’anus ou de l’urètre, suivant le type de contact. Une adénopathie (gros ganglion) au pli de l'aine, douloureuse, est fréquente. L'éruption guérit sans traitement, en règle, en une dizaine de jours.
Les problèmes urinaires, y compris les retards à l’initiation de la miction ou une difficulté à uriner (dysurie), sont fréquents chez les hommes et les femmes et ils peuvent durer longtemps.
De 40 à 70 % des primo-infections s’accompagnent de symptômes généraux (p. ex. fièvre ou douleurs musculaires).
Une méningite bénigne est observée dans 10 à 30 % des cas de primo-infection symptomatique. La ponction lombaire ramène dans ce cas un liquide stérile.

Infection non primaire

Il s’agit du premier épisode avec signes cliniques chez un patient ayant déjà eu un contact avec le VHS, qu'il soit symptomatique ou non.
La durée est habituellement moins longue, et il est rare que les symptômes intéressent l’organisme entier.
On peut observer une éruption vésiculeuse et ulcérative unilatérale ou bilatérale (chez les femmes) s’apparentant plutôt à une infection récurrente symptomatique.


Infection récurrente
La période de latence peut occasionnellement être de plusieurs années chez certains patients.

Infection récurrente symptomatique

Elle est due à une réactivation du virus latent.
Les symptômes sont moins graves et durent moins longtemps que dans le cas d’une primo-infection symptomatique.
Les manifestations de l’infection se limitent généralement aux organes génitaux externes et sont unilatérales.


Excrétion asymptomatique du VHS

Elle est observée chez des personnes qu'elles aient ou non des épisodes symptomatiques. Elle s’effectue à plusieurs endroits au niveau des organes génitaux et elle est plus fréquente dans le cas du VHS-2.



Apport du laboratoire

Pour établir le diagnostic clinique, il faut retrouver les éléments suivants : des lésions typiques ou atypiques et une culture ou d’autres résultats à des tests diagnostiques spécifiques.

La culture, après prélèvement au niveau de la lésion, demeure la méthode de prédilection à cause de sa spécificité, de sa sensibilité et de sa capacité de typer la souche du virus.Le typage de la souche est souhaitable dans la plupart des cas pour permettre de mieux prévoir les récurrences ainsi que de fournir des renseignements pertinents sur la susceptibilité du partenaire. La réaction en chaîne par polymérase (PCR) permet également d'en établir le diagnostic.


Les autres examens de laboratoire

Sérologie

Elle consiste en la détection d'anticorps dirigés contre le VHS dans le sang du patient. La détection de ces derniers signent un contact antérieur avec le virus mais de manière retardé. La sérologie a une application clinique limitée. Elles peuvent être utilisées pour déterminer si les femmes enceintes qui n’ont pas d’antécédents d’herpès symptomatique sont à risque. Elle ne peut déterminer naturellement s'il s'agit d'une primo infection ou d'une récidive mais peut définir le type de virus en cause (VHS I ou 2).

Traitement

Les traitements sont de deux types : oral (traitement préventif) ou local (pommade à appliquer, traitement curatif des poussées d'herpès). Il faut traiter systématiquement et le plus tôt possible , c'est-à-dire dès l'apparition des signes annonciateurs d'une poussée d'herpès (démangeaisons, gênes ou irritations), ce qui aiderait à réduire la fréquence des crises et les douleurs afférentes.
Dans tous les cas, des antalgiques peuvent être utile et des soins d'hygiènes restent utiles pour éviter une infection bactérienne surajoutée.

Primo-infection

Le traitement anti-viral est utile pour atténuer les symptômes, les complications et l’excrétion du virus, mais il n'est efficace seulement s’il est administré au début de l’épisode symptomatique. Il ne permet pas de prévenir les récidives, sauf s'ils sont donnés de manière prolongée
De nombreux traitements non médicamenteux ont été proposés, à base de plantes, de compléments alimentaires ou d'huiles dites essentielles. Aucun n'a démontré de manière scientifique une quelconque efficacité.
S'agissant d'une infection sexuellement transmissible, les rapports protégés sont formellement conseillés lors de la phase éruptive.
Il n'existe pas, à ce jour, de vaccination disponible

Cas de la femme enceinte

Le nouveau-né peut être contaminé par la mère lors de l'accouchement s'il existe des lésions actives secondaire au VHS au niveau de la sphère génitale maternelle, provoquant un Herpès néo-natal aux conséquences dramatiques.

Si la primo-infection survient lors du troisième trimestre, un accouchement à terme par césarienne est impératif, prévenant ainsi la contamination. La même attitude est prônée en cas de présence de lésions d'herpès au niveau de la sphère génitale secondaire à une récidive.