La trachéotomie

Il s’agit d’une intervention chirurgicale qui consiste à pratiquer une ouverture à la face antérieure du cou au niveau de la trachée, entre le deuxième et le quatrième anneau cartilagineux, bien en dessous des cordes vocales, dans l'espace délimité par le triangle située en dessous de la glotte et juste au-dessus du sternum.
L'introduction d'une canule à cet endroit permet le passage de l'air, qui n'a plus besoin plus de passer par le nez, ni par la bouche pour pénétrer dans les poumons.
Une trachéotomie est provisoire, alors qu’une trachéostomie est définitive.
Souvent, on parle de trachéotomie dans les deux cas.



Avantages


diminution de l'espace mort anatomique
facilite le sevrage de la ventilation mécanique
facilite les soins oropharyngés par rapport à l'intubation
meilleur confort du patient par rapport à l'intubation
facilite l’alimentation des patients
permet des aspirations bronchiques
les cordes vocales restent libres et fonctionnelles : phonation possible selon le type de canule
protection du patient contre les inhalations si la canule comporte un ballonnet




Inconvénients



difficultés à parler pour le patient
gêne à la déglutition (passagère en général)
obstacle à l’humidification et au réchauffement naturel de l’air inspiré
porte d’entrée infectieuse (règles d’hygiène à respecter)
gêne sur le plan psychologique (surtout sur le plan de la relation avec autrui)



Indications

Transitoires


ventilation artificielle prolongée
difficultés de sevrage (après échec du sevrage sur sonde d'intubation)
obstacle laryngé (œdèmes, tumeur)
troubles de déglutition avec inhalation
chirurgie cervicale (Laryngectomie partielle ou totale, pelvimandibulectomie, glossectomie...)
traumatisme facial


Définitives


insuffisance respiratoire chronique évoluée, surtout de type restrictif
anomalies définitives centrales ou périphériques du carrefour oropharyngé avec troubles de déglutition
maladies neuromusculaires (myopathies, amyotrophie spinale...) dont l’affaiblissement des muscles respiratoires (ou un défaut de leur commande) diminue l’efficacité de la respiration et rend nécessaire une assistance ventilatoire


Intervention


Il faut prévenir le patient et sa famille et demander leur accord.
La discussion et les échanges avec les professionnels de santé mais aussi des malades trachéotomisés et leur famille permettront au patient de mieux accepter l’intervention.
Il faut également vérifier le dossier du patient avant l’intervention et notamment les résultats de l'hémostase.

L’intervention est effectuée au bloc opératoire sous anesthésie générale par un chirurgien ORL ou thoracique (exceptionnellement dans une chambre de réanimation par un médecin réanimateur).

Un billot est installé sous les épaules afin de mettre la tête en hyperextension et parfaitement dans l’axe du tronc. L’incision cutanée cervicale est horizontale dans une ride du cou, par souci esthétique et afin de limiter les effets rétractiles de la cicatrisation (elle peut être verticale en urgence).
Puis on incisera de façon verticale et médiane sur la ligne blanche, les différents plans jusqu’à la trachée, après section-suture de l'isthme thyroïdien.
L’abord trachéal est réalisé horizontalement en C2-C3 ou C3-C4 jusqu'à la membraneuse postérieure.

Deux fils de rappel non résorbables seront positionnés : l'un sur C2 (ou C3), l'autre sur C3 (ou C4).
La trachée ne sera ouverte qu’après avoir préparé sur la table opératoire la canule de trachéotomie choisie, la canule pour aspiration trachéale et le raccord pour l’appareil d’anesthésie.
Le patient sera préalablement ventilé en oxygène pur, puis la sonde d’intubation sera retirée et la canule de trachéotomie provisoire mise en place.
Le ballonnet sera gonflé (à la limite des fuites) avec une seringue de 10 ml et la pression vérifiée avec un manomètre : maximum 35 cm H2O ou 25 mm Hg (la surpression expose à des lésions d’ischémie de la muqueuse trachéale pouvant favoriser l’apparition de sténose trachéale).
Ce temps opératoire nécessite une parfaite collaboration et synchronisation entre l’opérateur et l’anesthésiste.

Ensuite, seule la peau sera suturée, de façon non étanche pour éviter la survenue d’un emphysème sous-cutané et permettre une ouverture rapide en cas de décanulation.

La canule est fixée par un cordon passé autour du cou et dans les deux trous des ailes du bouclier, lui-même fixé à la peau avec du fil non résorbable (cela réduit le risque de dislocation de la canule en postopératoire immédiat, surtout chez les patients désorientés et non coopérants).
Ne pas faire le nœud du cordonnet sur les ailettes de la canule, mais sur le côté du cou.
Une compresse bétadinée ou type Surgimousse® ou Métaline® est glissée entre la canule et la peau pour la protéger.


L’intervention n’est généralement pas ressentie comme douloureuse (cette appréciation étant, bien sûr, individuelle) et l’administration d’antalgiques (morphiniques) juste après celle-ci permet de contrôler la douleur le cas échéant.
Le patient sera installé en position proclive à + 30°.

En Salle de Surveillance Post Interventionnelle, il sera mis sous surveillance monitorée : saturation en oxygène, fréquences cardiaque et respiratoire, pression artérielle et température.
L’oxygène apporté au patient sera humidifié. Si le patient est en ventilation spontanée, il faut placer sur l’entrée de la canule un «nez artificiel » qui humidifie et filtre l’air inspiré. Si le patient est ventilé, il faut utiliser un filtre échangeur de chaleur et humidificateur (ou un système d’humidificateur chauffant couplé avec un filtre antibactérien).
Il faut surveiller le patient afin de dépister tout signe d’hypercapnie (sueurs, Hyper Tension Artérielle, tachycardie, bradypnée ...) ou d’asphyxie (cyanose – attention aux obstructions -, baisse de la saturation, dyspnée...). La fixation de la canule sera vérifiée. Une radio de thorax systématique sera effectuée.
Le pansement sera surveillé afin de dépister un saignement par ou autour de la canule, un gonflement ...
Les sécrétions seront aspirées.
Si le patient doit être ventilé mécaniquement, il sera sédaté.

Après le retour en chambre du patient, la surveillance sera centrée sur la fonction respiratoire.
La canule peut être gênante au début, ou provoquer une toux réflexe.
Il faut habituellement plusieurs jours au patient pour ne plus ressentir de gêne, et plusieurs semaines pour s’y habituer complètement, c’est-à-dire pour ne plus sentir du tout sa présence.


Pour favoriser le retour à domicile ou l'accueil en structures d'hébergement de personnes trachéotomisées non autonomes dont l' état ne nécessite plus une hospitalisation, certaines personnes salariées ou bénévoles jouant le rôle de tierces personnes peuvent être habilitées à effectuer l'aspiration endotrachéale